Poniendo fin al juego de la culpa de A1C

Una endocrinólogo dice que la vergüenza no debe ser parte de tener diabetes.

Por Claresa Levetan MD, FACE

Cuando los sensores de glucosa estuvieron disponibles por primera vez en los ensayos clínicos hace 2 décadas, decidí usar un sensor para comparar mis niveles de glucosa, como una persona que no vive con diabetes, con los niveles de glucosa de mis pacientes. Yo estaba emocionada de tener esta nueva herramienta, que mide la glucosa 288 veces al día y que podría ser usado por 3 días consecutivos, como un excelente recurso para los pacientes, especialmente para las personas con niveles de glucosa en sangre difíciles de controlar.

Durante mi formación como endocrinólogo, no teníamos medidores de glucosa. En el hospital, se utilizaban tiras de glucosa que requerían de una gran cantidad de sangre, luego se esperaba y se limpiaba la sangre. Se determinaba el nivel de glucosa basado en el grado de oscuridad en la tira.

Mientras usé el sensor, hice todo lo posible para hacer ejercicio y comer correctamente, pero también me di el gusto de donuts de chocolate. Aún así, cuando comparé mis lecturas diarias con el de un paciente con una A1C fabulosa de 6.3%, me sorprendió. Incluso con las donuts, mi glucosa más alta durante los tres días fue de 103 mg/ dL, mientras que los niveles de mis paciente podría rebotar de 50 a 500 mg/dL de momento. No había comparación.

Aquí estaba yo dándome palmaditas en la espalda por pensar que yo estaba tomando tan buen cuidado de mis pacientes, cuando en realidad, entendí que comparar el A1C de las personas con y sin diabetes era como comparar manzanas y naranjas. Incluso los pacientes que utilizan bombas de insulina, comieron la misma comida todos los días, hicieron ejercicio todos los días e “hicieron todo bien”, difícilmente pueden aspirar a alcanzar los niveles de glucosa de una persona sin diabetes. Me di cuenta de que tenía que dejar de culpar a mis pacientes o creerme superior.

La investigaciones han desempeñado un papel vital en ayudar a otras personas a llegar a la misma conclusión. Puede ser fácil pasar por alto que nuestro conocimiento del control de la glucosa se encuentra todavía en su infancia. Uno de los estudios pioneros que nos ayudó a comprender el control de la glucosa fue el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) del 1993, el primer ensayo clínico prospectivo que proporcionó los datos para mostrar que el control de glucosa importaba. Antes de este estudio, mientras que muchos de nosotros en la comunidad médica sabíamos que había un vínculo, no teníamos los datos para demostrar la relación entre el control de la glucosa y los resultados futuros de la diabetes.

Lo que más aprendimos del DCCT fue que la diabetes no es tan simple como pensábamos. Es un gran ejemplo de como un estudio nos enseña mucho en su fracaso. Los líderes de intelectuales de la diabetes que diseñaron el DCCT dijeron que el objetivo del estudio era restaurar los niveles normales de glucosa en pacientes con diabetes tipo 1; uno de los objetivos principales del tratamiento era establecer un nivel promedio de hemoglobina A1C de ≤ 6.05% durante el período de estudio de 10 años, sin un aumento del riesgo de hipoglucemia.

Los investigadores informaron que no podían lograr este objetivo con sólo terapia de insulina, administrada por múltiples inyecciones diarias o por medio de bomba de insulina. Los pacientes en el grupo de intervención de DCCT sólo fueron capaces de lograr un nivel promedio de hemoglobina A1C de 7.2%, con mayor cantidad de hipoglucemia que los del grupo de control. Sin embargo, tuvieron una reducción de 50% en las tasas de complicaciones de la diabetes comparados con el grupo de control. Aunque los niveles de A1C no pudieron ser llevados por debajo del objetivo original del 6.0%, los resultados del estudio mostraron que el control de la glucosa, rendía beneficios en los resultados futuros del paciente.

Han habido muchos avances revolucionarios en bombas de insulina desde entonces, pero la tecnología moderna puede tener sus límites. Recientemente, las bombas de insulina con sensores han demostrado que sólo disminuyen los niveles de A1C de 8.3% a 7.5% durante un período de 12 meses, con una reducción a 7.4% después de un período adicional de 6 meses de tratamiento. A pesar de los avances tecnológicos en los sensores y bombas de insulina, la terapia con bomba y sensor no mejoró los niveles de hemoglobina A1C, tanto como la terapia de bomba de insulina en el DCCT décadas atrás. Esa es la mala noticia; la buena noticia es que estos logros se obtuvieron sin el aumento de peso o hipoglucemias observadas en el DCCT.

La diabetes es una condición fisiológica difícil de controlar, y la terapia de insulina o los cambios de estilo de vida sólo nos llevarán hasta cierto punto en el control de la glucosa. Ahora estamos sólo empezando a comprender que hay 4 tipos diferentes de células en el islote que hace 5 hormonas diferentes, todas las cuales impactan el control de la glucosa (insulina, amilina, glucagon, somatostatina, polipéptido pancreático y islote ghrelin). A través de los años, todos los cuatro tipos de células se vuelven disfuncionales con diabetes. La homeostasis de la glucosa requiere una cantidad adecuada de islotes completamente funcionales, como lo demuestra incluso el fracaso de los regímenes intensivos de insulina, para restaurar la normoglucemia (sí, es una palabra) en los pacientes con diabetes.

Creo que la independencia de la insulina para los pacientes de Tipo 1 se producirá antes de lo que pensábamos sería posible a través de una nueva investigación en el proteoma humano que genera nuevos islotes de las células madre que residen en el páncreas de los niños y los adultos. Las personas con diabetes Tipo 1 también utilizarán verdaderos agentes inmunológicos seguros y probados que actualmente son utilizados en una multitud de enfermedades con el fin de proteger a los nuevos islotes de un ataque autoinmune.

Pero ya yo no culpo a mis pacientes, sus dietas, el nivel de actividad, o incluso el bizcocho, dulces o meriendas por sus niveles de A1C. Todo se reduce a la fisiología. En el momento del diagnóstico de la diabetes Tipo 1, hay una reducción del 90% de la masa de células beta; los pacientes con Tipo 2 experimentan una reducción de hasta un 75%. La diabetes es la culpa de un páncreas que tiene muy pocos islotes en funcionamiento.

El término “paciente no cumplidor” no existe en mi vocabulario cuando se trata de el tratamiento de la diabetes; Ahora lo entiendo mejor.

Este artículo fue traducido en español por Mila Ferrer.